Documentación clínica

Todo paciente tiene derecho a que se recoja documentalmente todo el proceso de asistencia. Ello conlleva la obligación para los profesionales sanitarios de dejar constancia, por escrito o en soporte técnico adecuado, de toda la información que pueda resultar trascendental sobre el estado de salud de un paciente, dicha información debe integrarse en la historia clínica.

Otros derechos relacionados con la historia clínica son el derecho de acceso del paciente, es decir, el derecho a disponer de la documentación que integra la historia clínica.

Además, existe el derecho a obtener determinada documentación relacionada con el proceso asistencial o con el estado de salud, como son los informes clínicos de alta al finalizar un proceso asistencial o la certificación relativa a su estado de salud.

Acceso a la historia clínica

El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella o un resumen de la misma.

Existen algunas limitaciones:

  • El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente.
  • Ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada.

Acceso a la historia clínica de pacientes fallecidos

Los centros sanitarios y los médicos que ejerzan de forma individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros

Informes de alta

Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta cuyo contenido mínimo se regula por el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.

  • Informe clínico de hospitalización.
  • Informe clínico de consulta externa.
  • Informe clínico de urgencias.
  • Informe clínico de atención primaria.
  • Informe de resultados de pruebas de laboratorio.
  • Informe de resultados de pruebas de imagen.
  • Informe de cuidados de enfermería.

Certificados médicos

Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Éstos serán gratuitos cuando así lo establezca una disposición legal o reglamentaria.